Medicamentos para obesidade: quando o tratamento farmacológico é indicado

Popularmente conhecida como gordura no fígado, doença pode se agravar e exigir transplante

Conhecida como gordura no fígado, a esteatose hepática não-alcoólica tem prevalência de 30% na população global. A doença é mais prevalente na América Latina e tem índice de mortalidade geral de 12,6 mortes para cada 1 mil pessoas, 4,2 para mortalidade por causa cardíaca, 2,83 para mortalidade por câncer extra-hepático e 0,92 para mortalidade por problemas do fígado ¹. 

As principais comorbidades associadas à esteatose hepática não-alcoólica são obesidade, em 51,34% dos pacientes, diabetes tipo 2, em 22,51% dos pacientes, hiperlipidemia, em 69,16% dos pacientes, hipertensão, em 39,34% dos pacientes, e síndrome metabólica, em 42,54% dos pacientes ².

Os dados corroboram o entendimento da obesidade como doença sistêmica, que piora ou causa diversas comorbidades, segundo a gastroenterologista especializada em gastroenterologia, hepatologia e endoscopia digestiva Liliana Mendes.  A especialista explica a evolução da doença, enfatizando que os pacientes que têm Doença Hepática Esteatótica Associada à Disfunção Metabólica, conhecida como MASLD na sigla em inglês (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease), podem estar com inflamação associada e então são considerados como portadores de esteatohepatite de causa metabólica, MASH, na sigla em inglês (Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis).

“Temos tecido adiposo visceral e subcutâneo. A gordura sistêmica, quando ultrapassa nossa capacidade de armazenamento, se acumula nas vísceras. O que não é necessário para o organismo acaba armazenado no fígado. A esteatose pode, então, evoluir para uma esteato-hepatite, que, se não tratada, pode evoluir para fibrose, cirrose e até câncer de fígado. Em alguns casos, evolui diretamente para câncer. Quanto mais comorbidades, quanto mais descompensado estiver o paciente, maior o risco", detalha Liliana.

O consumo de alimentos ultraprocessados, já relacionado a obesidade e diabetes tipo 2, também está ligado a esteatose hepática não-alcoólica, resistência à insulina e síndrome metabólica ³.Essa é uma doença do mundo moderno. Com o barateamento dos alimentos, as pessoas passaram a comer mais ultraprocessados. Quando ingeridos em excesso, liberam substâncias que são depositadas nas células do fígado, órgão responsável pelo metabolismo dos alimentos no organismo. Essas substâncias se acumulam nos hepatócitos e podem causar inflamação”, detalha Luiz Carneiro, cirurgião do aparelho digestivo e professor titular da disciplina de Transplantes de Fígado e Órgãos do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Como é o diagnóstico da esteatose hepática não-alcoólica?

De acordo com o professor, gastrocirurgião e endoscopista Gustavo Quadros, nos quadros leves, a esteatose hepática pode não apresentar sintomas ou o paciente pode trazer ao consultório queixas comuns a outras condições clínicas, como fadiga, desconforto abdominal, barriga inchada, dor de cabeça, enjoos e vômitos. Em geral, os pacientes descobrem a esteatose hepática ao procurar assistência médica para emagrecer. “Muitas vezes, eles já chegam com a função hepática alterada ou com uma inflamação mais adiantada”, conta. 

O diagnóstico é feito por exames, como a ultrassonografia abdominal ou a ecografia, mas, em alguns casos, as imagens não identificam a cirrose:

“O médico também irá pedir exames de sangue para avaliar os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), que, na maior parte das vezes são normais, mas, mesmo assim, pode haver lesão no fígado. A próxima etapa é avaliar a rigidez hepática de forma não invasiva. Isso pode ser feito pelo FIB-4 (idade, AST, ALT e plaquetas) ou por meio da elastografia”, conforme pontua Liliana.

A ultrassonografia, porém, é menos eficiente em pacientes obesos ⁴.esses casos, de acordo com Carneiro, a recomendação é que o fígado seja escaneado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética. “Todos os obesos devem fazer exames de imagem e, os com IMC acima de 35, precisam fazer tomografia ou ressonância, mas em alguns casos, eles não cabem nas máquinas ou o procedimento se tornar desconfortável, por causa do período de apneia", alerta.  

“Outra alternativa é a biópsia hepática (procedimento guiado por ultrassom que remove uma pequena amostra do fígado para análise), mas nem todos os pacientes estão abertos a esse procedimento", pondera afirma a cirurgiã geral e endoscopista intervencionista Anna Carolina Hoff.  

Com os resultados dos exames, a doença é então estratificada em três estágios: 1, em que a gordura se acumula em 5% a 33% das células do fígado, 2, com índice entre 34% e 66%, e 3, acima de 66% ⁵.   

Quais são as consequências da esteatose hepática não-alcoólica?

Liliana explica que a esteatose hepática é silenciosa e pode acompanhar o paciente por anos, sem outras complicações. Porém, em casos de inflamação (MASH) e degeneração dos hepatócitos, a doença pode progredir para fibrose. “Quando a inflamação ultrapassa seis meses de repetição, pode haver surgimento de cicatrizes no fígado, que chamamos de fibrose. Da fibrose, o paciente pode desenvolver cirrose, quando o fígado fica endurecido e com problemas de funcionamento, o que afeta a produção de proteínas, fator de coagulação e o metabolismo da bilirrubina.”, enumera Liliana. 

Pacientes com esteatose hepática não-alcoólica e cirrose podem apresentar sintomas como ascite (acúmulo de líquido no abdômen), sangramento de varizes causado por hipertensão portal (aumento da pressão sanguínea na veia porta, que leva sangue do intestino ao fígado) e encefalopatia portossistêmica (doença que afeta as funções cerebrais e é causada quando o fígado não consegue remover as toxinas do sangue)⁶. “Quase 20% dos pacientes com MASH se tornarão cirróticos dentro de 5 a 10 anos. A MASH é também associada ao aumento da inflamação sistêmica e predispõe o paciente a morte por causa cardiovascular", comenta Liliana. A esteato-hepatite é fator de risco para o carcinoma hepatocelular (câncer de fígado): cerca de 14% dos pacientes com cirrose induzida por estato-hepatite desenvolvem esse tipo de câncer ⁶.

Além disso, em estágio avançado, a esteatose hepática pode demandar um transplante de fígado. Nos Estados Unidos, a doença já é a segunda causa desse tipo de transplante e, na Europa, tem sido a indicação de transplante de fígado com crescimento mais rápido nos últimos 20 anos ⁷. “Os números também estão crescendo aqui no Brasil. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP), até 2010, menos de 2% dos pacientes que transplantávamos tinham o fígado comprometido por esteatose hepática não-alcoólica. Agora, esse número está chegando a 25%”, conta Carneiro.

Como tratar a esteatose hepática não-alcoólica?

Os entrevistados afirmam: a melhor forma de tratar a esteatose hepática e suas complicações é mudar os hábitos de vida e perder peso. “O início do tratamento da esteatose hepática é a dieta, evitar alimentos gordurosos e melhorar a rotina física, o que já melhora também a função hepática. Porém, o melhor resultado será obtido com o tratamento da obesidade em si”, afirma Quadros.  

A recomendação é que o paciente faça exercícios aeróbicos de intensidade moderada de 150 a 200 minutos por semana, coma mais vegetais e frutas, e reduza o consumo de ácidos graxos saturados, gordura total, ácidos graxos trans-saturados e frutose. Estudos mostram que essas modificações de comportamento reduzem a gordura corporal e visceral, os índices de colesterol e triglicerídeos, a resistência à insulina e os marcadores de inflamação8. “Se o paciente conseguir mudar seu padrão comportamental nos primeiros estágios, a esteatose estaciona e raramente evolui. A perda de 10% do peso já traz enormes benefícios”, complementa Carneiro.

O indicador mais robusto de resolução da esteatose hepática metabólica é o grau de perda de peso, já que reduz o suprimento de ácidos graxos do fígado, a inflamação do tecido adiposo e a secreção de citocinas pró-inflamatórias, além de melhorar a sensibilidade à insulina e a histologia do fígado. Uma perda de peso superior a 10% também diminui o risco de diabetes, doenças cardiovasculares, e melhora a fibrose do fígado em pelo menos um estágio⁸.

“A quantidade de células de gordura no nosso organismo não vai mudar, mas o tamanho vai. Pacientes obesos estão com essas células inchadas e, quando perdem peso e elas diminuem, deixam de entranhar nos órgãos. Isso vai diminuir os eventos tromboembólicos, o risco de diabetes, a síndrome metabólica e trazer anos de vida ao paciente. Além disso, o fígado tem uma capacidade muito boa de se regenerar e pode até reverter a esteatose hepática", conta Anna Carolina.

Quando a mudança de estilo de vida não surte os efeitos esperados, novas abordagens podem ajudar o paciente em sua jornada de perda de peso e reversão da esteatose hepática. “Pacientes com IMC acima de 27 e outras comorbidades já necessitam de uma estratégia medicamentosa, e, com a nova proposta de conceituar obesidade pré-clinica e obesidade clínica, estamos avançando na indicação do tratamento medicamentoso da obesidade de forma cada vez mais precoce. É importante intervir da forma mais precoce possível”, argumenta Liliana. As chamadas canetas emagrecedoras (agonistas do GLP-1) têm sido usadas para reduzir os níveis de ALT, AST e triglicerídeos acumulados no fígado e podem, até mesmo, levar à remissão da esteatose hepática ⁹.

“Porém, o único tratamento medicamentoso aprovado para tratar a MASH é o Resmetirom, mas seu custo elevado limita o acesso”, pondera Liliana.

Tratamentos por via endoscópica são também eficazes na perda de peso e tratamento da esteatose. Além de diminuir o índice de massa corporal e a circunferência abdominal, o balão intragástrico comprovadamente reduziu os índices de alanina aminotransferase, gama-glutamiltransferase, hemoglobina glicada e triglicerídeos¹⁰. A solução, porém, é temporária: o paciente fica com o balão por seis ou 12 meses, conforme orientação médica. “O procedimento é um catalisador da mudança de hábitos. O paciente precisa ter consciência de que nada é milagroso. Sem a participação do indivíduo, há pouca resposta. A manutenção dos resultados é a fase mais desafiadora. O raciocínio para a doença crônica não é de cura, mas de controle, de monitoramento, para evitar recorrências”, argumenta Quadros.

Anna lembra que outra técnica recomendada é a gastroplastia endoscópica, com resultados promissores na regulação dos hormônios, sensação de saciedade e melhora na secreção de insulina. “É uma alternativa que mexe tanto na anatomia do paciente quanto nos centros de saciedade. É um jeito de tratar a obesidade em estágios menos avançados e antes que resulte em comorbidades maiores”, esclarece.

Por fim, a cirurgia bariátrica é indicada para pacientes com IMC acima de 35, não só em casos de esteatose hepática, mas também quando há indicação para transplante de fígado^{11, 12.} “Nos Estados Unidos, a bariátrica já é feita até mesmo junto com o transplante, mas considero o risco muito grande. O ideal é fazer antes do transplante, para já se submeter ao procedimento com o peso mais definido e reduzir os riscos da cirurgia”, avalia Carneiro. 

Nos Estados Unidos, 35% dos pacientes ainda estão obesos no momento do transplante de fígado e essa condição pode piorar devido ao tratamento com imunossupressores pós-transplante e um estilo de vida sedentário. Os pacientes obesos na lista para o transplante têm o risco de mortalidade aumentado e, pós-transplante, podem novamente desenvolver esteato-hepatite e fibrose. Por outro lado, uma perda de peso de 5% pode reduzir a esteatose hepática, se chegar a 7% pode levar à remissão da esteatose hepática não-alcoólica e, ao atingir 10%, pode induzir à regressão da fibrose e até mesmo melhorar as funções do fígado de tal maneira que o paciente saia da fila do transplante¹³. 

ATENÇÃO I: Este material é apenas para fins informativos e não se destina ao diagnóstico médico. Esta informação não constitui aconselhamento médico ou legal, e a Boston Scientific não faz nenhuma representação sobre os benefícios médicos incluídos nesta informação. A Boston Scientific recomenda fortemente que você consulte seu médico em todas as questões relacionadas à sua saúde.

ATENÇÃO II: Este material destina-se a descrever sintomas clínicos comuns e etapas processuais para o uso de tecnologias referenciadas, mas pode não ser apropriado para cada paciente ou caso. As decisões em torno do cuidado ao paciente dependem do julgamento profissional do médico em consideração de todas as informações disponíveis para o caso individual. A Boston Scientific (BSC) não promove ou incentiva o uso de seus dispositivos fora sua rotulagem aprovada. Estudos de caso não são necessariamente representativos dos resultados clínicos em todos os casos, pois os resultados individuais podem variar.

ATENÇÃO III: A lei restringe a venda desses dispositivos apenas a médicos ou mediante prescrição médica. Indicações, contraindicações, advertências e instruções de uso podem ser encontradas na rotulagem do produto fornecida com cada dispositivo ou em www.IFU-BSCI.com. Produtos mostrados apenas para fins INFORMATIVOS e podem não estar aprovados ou à venda em certos países. Este material não é destinado ao uso na França.

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Os resultados de estudos de caso não são necessariamente indicativos dos resultados em outros casos. Os resultados podem variar.

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Estudos apontam impacto negativo do excesso de gordura corporal no diagnóstico, tratamento e prognóstico de pacientes oncológicos²

Pacientes obesos estão sob um risco maior de desenvolver cancer. Estudos recentes sugerem que a obesidade aumenta o risco de 13 tipos de câncer: meningioma, mieloma múltiplo, adenocarcinoma de esôfago, tireóide, mama, rim, fígado, estômago, pâncreas, vesícula biliar, endométrio, colorretal e ovário.¹

Uma revisão sistemática e meta-análise de 203 estudos, envolvendo 6,3 milhões de participantes, concluiu que pacientes obesos com câncer de mama, colorretal e de útero tinham um índice de mortalidade geral maior do que o de pacientes não-obesos.  A obesidade está associada a um aumento de 14% no risco de mortalidade geral e 17% no risco de mortalidade específica por câncer. A recidiva da doença também se mostrou mais alta nos pacientes obesos, com aumento do risco em 13%, nos casos de câncer de mama, colorretal, gastroesofágico e próstata.²

Uma revisão abrangente, publicada em 2023, apontou que a cada aumento de 5 kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) o risco de câncer retal em homens aumentava em 9%, enquanto o risco de câncer do sistema de vias biliares aumentava 56%. Nos casos de câncer de mama pós-menopausa em mulheres que nunca receberam reposição hormonal, o risco aumentava 11% a cada cinco quilos de peso ganho na idade adulta e, nos casos de câncer endometrial, o aumento do risco foi de 21% para cada acréscimo de 0,1 na razão cintura-quadril.² 

O cirurgião do aparelho digestivo e professor titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Álvaro Ferraz, explica os mecanismos por trás da relação entre câncer e obesidade. “A obesidade causa alterações hormonais e metabólicas muito importantes, que o paciente não nota. O estado inflamatório crônico do paciente obeso compromete muitos órgãos e aumenta a produção e secreção de insulina de maneira significativa, o que piora o prognóstico dos casos de câncer. Nos casos de câncer de fígado, o aumento dos depósitos de gordura no órgão, que causam a esteatose hepática, podem também resultar em câncer. E, entre as mulheres obesas, os casos de câncer de mama e ovário estão relacionados ao aumento dos níveis do hormônio estradiol. Além disso, novos estudos, conduzidos inclusive aqui na UFPE, sugerem que a superprodução de algumas proteínas, como as citocinas, influencia também o surgimento do câncer."

O controle da obesidade como aliado na luta contra o câncer

O professor enfatiza que, à medida que o peso sobe, o risco também aumenta significativamente, e atribui o aumento de casos de câncer de cólon e estômago em pessoas com menos de 40 anos, por exemplo, à maior incidência de obesidade na população. Por isso, mais do que tratar o câncer, é importante enfrentar a obesidade, seu agente causador em muitos casos. 

Além de mudanças na dieta, prática de atividade física e uso de medicamentos, intervenções minimamente invasivas ou cirúrgicas, que levam a uma perda de peso maior, são empregadas até mesmo durante o tratamento oncológico, explica Ferraz.
 
“A cirurgia reverte muitos dos problemas: reduz a inflamação, a resistência à insulina e proteínas relacionadas ao câncer, além de promover um controle hormonal melhor", destaca. Mulheres parecem se beneficiar ainda mais da intervenção, especialmente as que já passaram pela menopausa: a redução na produção e disponibilidade do estrogênio resultou na diminuição do risco de câncer de mama e do endométrio.³  “Para as mulheres, a cirurgia bariátrica está indicada até mesmo durante o tratamento do câncer de mama, já que a obesidade e a secreção inadequada de insulina aumentam as complicações da quimioterapia e têm impacto negativo na sobrevida.” elucida Dr. Álvaro Ferraz.

Dessa forma, estratégias intervencionistas de redução de peso são parte da abordagem de diversos casos de câncer, mesmo quando se considera o impacto do tratamento nas condições gerais de saúde do paciente. “Os riscos são reduzidos pela evolução dos tratamentos. A cirurgia bariátrica, por exemplo, é realizada por videolaparoscopia, o que reduz o risco de trauma e complicações. E tanto a quimioterapia quanto a radioterapia, com a introdução das terapias-alvo, hoje contam com menos efeitos colaterais. Com um bom entrosamento entre a equipe de oncologia e a equipe de cirurgia bariátrica, é possível encontrar o melhor momento e ter um tratamento bem administrado, tanto para obesidade, quanto para o câncer", finaliza.

Atenção: Este material é apenas para fins informativos e não se destina ao diagnóstico médico. Esta informação não constitui aconselhamento médico ou legal, e a Boston Scientific não faz nenhuma representação sobre os benefícios médicos incluídos nesta informação. A Boston Scientific recomenda fortemente que você consulte seu médico em todas as questões relacionadas à sua saúde. 

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ENDO - 2233210 - AA 
 

Condição que afeta a fertilidade feminina tem forte associação com obesidade¹

Um dos problemas endócrinos mais comuns entre pessoas do sexo feminino, a Síndrome do Ovário Policístico (SOP), afeta de 6% a 10% das mulheres em idade reprodutiva.¹ Entre as manifestações da SOP estão menstruação irregular ou ausente, infertilidade, hirsutismo (crescimento exagerado de pelos no corpo), perda de cabelo, acne e obesidade.¹

Entre 38% e 88% das mulheres com síndrome do ovário policístico têm excesso de peso ou são obesas1 e as mulheres com obesidade têm uma probabilidade 2,77 vezes maior de desenvolver SOP quando comparadas com as não-obesas.²

“A relação entre SOP e obesidade é bidirecional. A resistência à insulina e o desequilíbrio hormonal causados pela SOP favorecem o ganho de peso, dificultando o metabolismo da glicose e estimulando o acúmulo de gordura, especialmente na região abdominal. Por outro lado, a obesidade piora a resistência à insulina e o hiperandrogenismo, agravando os sintomas da SOP e tornando o controle do peso ainda mais difícil. Esse ciclo vicioso explica por que muitas mulheres com SOP têm dificuldade em perder peso e controlar os sintomas”, explica a obstetra e ginecologista, Bruna Pitaluga, coordenadora do Núcleo de Saúde da Mulher da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica.
 
A Síndrome do Ovário Policístico é associada à resistência à insulina independentemente da obesidade, porém, o sobrepeso agrava esse quadro. O excesso de insulina no sangue provoca os sintomas hiperandrogênicos, como alopecia e hirsutismo, e também os problemas reprodutivos, como menstruação irregular e desequilíbrio hormonal.¹

“O excesso de gordura corporal leva à resistência à insulina, o que faz com que o pâncreas produza mais insulina para tentar compensar. Esse aumento da insulina no sangue estimula os ovários a produzirem mais andrógenos, como a testosterona. Além disso, a insulina reduz a ação da globulina ligadora de hormônios sexuais, aumentando os níveis de testosterona livre na circulação. Esse excesso de andrógenos prejudica o desenvolvimento adequado dos folículos ovarianos, impedindo a ovulação e levando ao acúmulo de folículos imaturos no ovário, que aparecem como cistos no ultrassom", detalha Bruna. 

De acordo com a especialista, além de mais prevalente, a síndrome do ovário policístico é também mais grave em mulheres com obesidade. Ainda, as mulheres com peso saudável apresentam predominantemente sintomas hormonais e as obesas desenvolvem também outras comorbidades. “O ciclo menstrual se torna ainda mais irregular, dificultando a ovulação. Além disso, mulheres obesas com SOP têm um risco maior de desenvolver complicações metabólicas, como diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia, apneia do sono e infertilidade.” 

O risco de desenvolver doenças cardiovasculares e síndrome metabólica também aumenta.³ “Outra preocupação importante é o risco aumentado de câncer endometrial, pois a exposição prolongada ao estrogênio, sem oposição da progesterona, característica dos ciclos anovulatórios da SOP, pode levar à proliferação descontrolada do endométrio.”

Como tratar a Síndrome do Ovário Policístico?

O tratamento e controle da SOP começa com mudanças no estilo de vida. Exercícios físicos, especialmente os aeróbicos, de 30 a 60 minutos por dia, reduzem o risco de infertilidade por ausência de ovulação1. Uma dieta mais saudável é recomendada para que a paciente perca peso e melhore seus indicadores de saúde. Tratar a apneia do sono e melhorar esse período de descanso são estratégias para aliviar a resistência à insulina e melhorar a função metabólica.¹

“A adoção de uma alimentação equilibrada, com controle do consumo de carboidratos refinados, e a prática regular de atividade física são essenciais para melhorar a sensibilidade à insulina e reduzir os níveis de andrógenos.”

Bruna fala ainda que uma segunda linha de tratamento, que complementa as mudanças de hábito, é a prescrição de medicamentos. “A metformina pode ser prescrita para ajudar no controle da resistência à insulina, enquanto anticoncepcionais hormonais são utilizados para regular o ciclo menstrual e reduzir os sintomas do hiperandrogenismo, como acne e crescimento excessivo de pelos. Para mulheres que desejam engravidar, pode ser necessário o uso de indutores da ovulação, como o letrozol.”.  

Por fim, nos casos de obesidade mais severa, procedimentos endoscópicos ou até mesmo a cirurgia bariátrica podem ser indicados para tratar a síndrome do ovário policístico. A cirurgia bariátrica⁴ pode ser benéfica para tratar as sequelas metabólicas da SOP e restaurar as funções reprodutivas das pacientes, enquanto a gastroplastia endoscópica⁵, em pacientes com índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m2 acompanhadas pelo período de 1 ano, levou a melhora dos sintomas de oligomenorréia (períodos menstruais pouco frequentes), dos achados de ultrassonografia e dos níveis hormonais relacionados ao hiperandrogenismo.

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