Medicamentos para obesidade: quando são recomendados

Nova tendência é a combinação dos agonistas de GLP-1 ao procedimento, como forma de aumentar a perda de peso ou evitar o reganho

Disponível no SUS desde 2016, a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia ajudou a popularizar o procedimento no Brasil. De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, apenas em 2023, último ano da pesquisa, foram realizados 80.441 procedimentos.¹

A cirurgia é indicada para pacientes com índice de massa corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2  sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo 2 anos² e leva a uma perda de 65% a 85% do excesso de peso com a utilização da técnica Y-de -Roux e de 55% a 75% com a gastrectomia vertical.³

No entanto, parte dos pacientes não consegue atingir essa meta ou volta a ganhar peso de forma excessiva no período pós-cirúrgico. 

De acordo com Álvaro Albano, médico especializado em cirurgia do aparelho digestivo e endoscopia digestiva, nessas situações, os medicamentos agonistas do GLP-1 (liraglutida, semaglutida e tizerpatida), popularmente conhecidos como canetas emagrecedoras, surgem como aliados para aumentar a perda de peso ou ajudar o paciente a manter o peso ideal após a cirurgia. 

“Quando a cirurgia não traz o paciente para o índice esperado, essa abordagem de maneira combinada produz um resultado melhor, ajuda o paciente a ficar com o IMC mais próximo do normal. Com isso, a obesidade sai de grave para controlada e há impacto positivo também em outras comorbidades, como apneia do sono, hipertensão e diabetes", explica.

O papel dos agonistas do GLP-1 pós cirurgia bariátrica

Os agonistas do GLP-1 são geralmente empregados de duas formas após a cirurgia bariátrica: durante o período de acompanhamento pós-cirúrgico, quando o paciente não atinge o patamar adequado de perda de peso em até seis meses após o procedimento (menos de 50% de perda do excesso de peso), ou quando o reganho de peso é considerado excessivo dois anos após a bariátrica.⁴

Almino Ramos, cirurgião bariátrico e do aparelho digestivo, destaca as vantagens da liraglutida, semaglutida e tirzepatida no tratamento pós-bariátrica. “Esses medicamentos são cada vez mais usados, e de forma mais precoce, com excelentes resultados. É a primeira vez que temos resultados significativos com a medicação sem tantos efeitos adversos. Os medicamentos anteriores geravam perda de peso de menos de 5% com efeitos adversos importantes, porque eram de atuação central.” 

Os agonistas do GLP-1, por sua vez, imitam a ação do hormônio produzido pelo intestino, retardando o esvaziamento gástrico, aumentando a sensação de saciedade e controlando a secreção de insulina. Os efeitos adversos mais comuns incluem náusea, vômito e diarreia.⁵ "No Brasil, também precisamos considerar os custos. Estamos falando de medicamentos que ainda são muito caros para a nossa realidade. Idealmente, deveriam ser utilizados por toda a vida, com ajustes ao longo do tempo, mas como o investimento é muito grande, o paciente acaba não usando de forma adequada, por isso, o resultado pode não ser tão bom", pondera Ramos.  

Obesidade é crônica e requer múltiplas abordagens

 A associação da cirurgia bariátrica com medicamentos não é a única abordagem para manter a obesidade sob controle. Cada vez mais, endocrinologistas e cirurgiões do aparelho digestivo apostam em múltiplas estratégias para manter o paciente no peso mais próximo ao ideal, consolidando o entendimento de que a obesidade é uma doença crônica, que deve ser acompanhada por toda a vida.

“Por muito tempo, não se entendia que os tratamentos para a obesidade poderiam se sobrepor. Hoje sabemos que a obesidade é uma doença crônica, progressiva e evolutiva, e que o paciente vai precisar de muitas terapias, às vezes combinadas, para que se mantenha nas melhores condições, de forma segura. Precisamos somar forças para tratar a doença da maneira mais adequada possível", explica Albano.

Pacientes com reganho excessivo de peso que fizeram a cirurgia bariátrica sleeve, também conhecida como gastrectomia vertical, podem ser submetidos a um novo procedimento, para convertê-la para o método bypass, também conhecido como gastroplastia Y de Roux. Os que foram submetidos ao bypass com derivação jejunal podem passar para derivação distal ou ileal, por exemplo. Também podem ser realizadas correções do sleeve da gastrectomia ou da anastomose gastrointestinal.⁶

Endoscopia e acompanhamento contínuo no controle da obesidade

A endoscopia é outra aliada no tratamento do reganho de peso, podendo a abordagem endoscópica de gastroplastia vertical ser utilizada para realizar a revisão de uma gastroplastia anterior.⁷ Ainda, com a endossutura gástrica, é possível remodelar o estômago.⁸

Já os pacientes que passaram por bypass gástrico se beneficiam com o estreitamento da anastomose gastrojejunal (abertura cirúrgica que conecta o estômago ao intestino delgado) utilizando plasma de argônio ou sutura endoscópica em associação ao plasma de argônio.⁹

“A recidiva faz parte da evolução de todas as doenças crônicas. O paciente precisa compreender que a obesidade não será resolvida apenas com a cirurgia bariátrica. Esse é o início de um programa de tratamento. Vai ser preciso repor vitaminas e minerais, evitar a perda de colágeno e massa muscular e buscar acompanhamento médico por toda a vida: no primeiro ano após a cirurgia, a cada três meses. No segundo, a cada seis meses, e, a partir do terceiro ano, anualmente. Quanto antes identificarmos o reganho, mais tranquilo será o tratamento", conclui Ramos

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Com a correta indicação, é possível perder até 13,95% 8 do peso inicial em apenas seis meses de uso do dispositivo. Saiba mais sobre esse tipo de tratamento

A obesidade  é hoje um dos principais problemas de saúde global. E quem diz isso é a própria Organização Mundial de Saúde (OMS): atualmente, uma em cada oito pessoas tem esse diagnóstico no mundo.¹ Dados de 2022 mostram que o percentual de adultos com sobrepeso ou obesos dobrou de 1990 para cá e esse número quadruplicou entre os adolescentes.² Tudo isso alerta para a necessidade de uma ação multidisciplinar tanto para a prevenção como para o tratamento eficaz desta que é uma doença crônica — e, portanto, incurável — e complexa. Se nada for feito, os riscos para a saúde de crianças, adolescentes e adultos são gigantescos, alerta a OMS, inclusive com altas taxas de mortalidade.

Aqui no Brasil, o cenário da obesidade é ainda mais grave. Dados do Mapa da Obesidade feito pela Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso) mostram que um em cada cinco brasileiros tem o diagnóstico confirmado pelo índice de massa corporal (IMC) acima de 30 kg/m²- lembrando que IMC entre 25 e 29 kg/m² já configura sobrepeso e um IMC acima de 40 kg / m² significa obesidade mórbida.³

E diante do aumento da prevalência nos últimos anos, as possibilidades terapêuticas de tratamento também cresceram, entre elas as intervenções cirúrgicas e procedimentos endoscópicos, como o balão intragástrico.

Utilizado há mais de 20 anos* , o balão ORBERA® foi um dos pioneiros no país, e é indicado, com aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), como uma ferramenta de auxílio para o emagrecimento de adultos com obesidade, isso é com IMC ≥30 kg/m²,e que já tentaram outros métodos para a perda de peso⁴. 

E, segundo o I Consenso Brasileiro de Balão Intragástrico[1], designado a partir dos dados de 41.863 pacientes, a porcentagem média de perda de peso com o procedimento foi de 18,4% em seis meses. E com uma taxa de eventos adversos de apenas 2,5%, sendo as mais comuns a hiperinsuflação do balão (0,9%) e a desinsuflação (0,8%), ou seja, o balão encher demais ou murchar dentro do estômago.

Além disso, uma meta-análise realizada com pacientes obesos que fizeram uso do balão intragástrico demonstrou que essa perda do peso melhora até mesmo outras doenças nos pacientes, como a gordura do fígado, em 79,2% dos casos.⁶

O uso do balão na prática clínica 

Jimi Scarparo, médico endoscopista e cirurgião do aparelho digestivo, utiliza o balão em seus pacientes desde 2008, com ótimos resultados: “Em minha prática clínica, mais de 80% dos pacientes têm resultados considerados satisfatórios (com 15% ou mais de perda de peso inicial). Entre as pessoas que não vão ter um bom resultado e aquelas que também não se adaptam com uma prótese no estômago calculo que sejam 3% dos pacientes”, revela o especialista, que é membro da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), além de atuar como diretor técnico da Clínica Scarparo  - Tratamento da Obesidade.

Segundo o especialista, a indicação por esse tipo de intervenção é feita especialmente para aqueles pacientes que têm peso excessivo e que já tentaram métodos mais conservadores, como uso de medicamentos, dietas e exercícios físicos. 
 
 “São pessoas que precisam perder uma quantidade de peso que seria muito difícil de atingir sozinhas, mas que ainda não possuem a indicação de uma intervenção radical como uma cirurgia bariátrica”, resume.  

Para quem o balão é mais indicado? 

Scarparo define que o paciente ideal para o procedimento apresente sobrepeso ou obesidade grau I. E não há uma restrição de idade para o uso do balão. 
 
“Temos realizado o implante do balão em adolescentes, bem como num público mais senil. E, embora os pacientes mais velhos tenham um metabolismo mais lento por causa da idade, costumam conquistar resultados melhores, pois são mais responsáveis com o protocolo do tratamento, que inclui seguir uma dieta planejada por nutricionista e a prática de atividades físicas, entre outras ações”, revela.

Vale lembrar que esse tipo de intervenção não altera funções metabólicas do organismo, senão aquelas do trato digestivo, e que as evidências científicas que analisaram nove ensaios clínicos randomizados, ou seja, com grupos de pessoas escolhidos aleatoriamente, e somando um total de 395 pacientes indicam que o procedimento endoscópico é seguro, bem como o balão utilizado no método.⁷

Queixas mais frequentes e como gerenciá-las

O médico destaca, entre as queixas mais comuns, sintomas como náuseas, vômitos e cólicas, tudo provocado pela presença de uma prótese de silicone preenchida com um líquido e enclausurada dentro do estômago — o balão: “85% das pessoas vão sentir esse tipo de desconforto por 3 a 5 dias e uns 10% por mais tempo. Somente 5% dos pacientes terão poucos sintomas ou serão assintomáticos.”

Para aplacar os sintomas descritos, é comum que o médico indique o uso de medicamentos orais [entre eles antinauseosos, antiespasmódicos, antieméticos e analgésicos] nos primeiros cinco dias após o procedimento, o que ajuda a reduzir a taxa de retirada precoce do balão. Ainda assim, Scarparo calcula que cerca de 3% dos pacientes vão optar por encerrar o tratamento logo nos primeiros dias. 

Por isso, o especialista conclui que o maior responsável pelo bom resultado do tratamento é o próprio paciente. “Quanto mais ele se engajar no protocolo proposto, mais chances de perda de peso ele terá. Já tive pacientes que perderam mais de 40% do peso total e tive pacientes que engordaram mesmo com o uso do balão. Portanto, é importante ressaltar que, mesmo eficaz, o tratamento pode ser completamente sabotado pelo próprio paciente”, finaliza.

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A cirurgia revolucionou a medicina ao promover um tratamento eficaz, seguro e sustentado para pacientes com obesidade grave que antes sequer tinham opções terapêuticas. E, desde então, seus resultados são sustentáveis

As primeiras cirurgias bariátricas realizadas no mundo eram bastante eficientes para que o paciente atingisse o peso desejado. No entanto, as técnicas de desvios intestinais usadas largamente nos anos 1950 nos EUA e na Europa, chamadas técnicas disabsortivas, tinham um importante efeito colateral: a desnutrição causada pelas alterações metabólicas.¹ E isso precisava mudar para evitar as muitas complicações nutricionais que o paciente enfrentaria ao longo dos anos.

O primeiro estudo a avaliar os resultados desses procedimentos foi o Swedish Obese Study (SOS) que, no começo dos anos 2000, publicou os dados de um acompanhamento feito por 15 anos com 4.047 pacientes obesos. Parte deles (2.010 pacientes) se submeteu à cirurgia bariátrica com a técnica bypass gástrico nos anos 1990 e o restante (2.037 pessoas) fez parte do grupo controle, recebendo tratamento convencional para a obesidade. Como resultado, o grupo operado demonstrou uma perda de peso sustentada acima de 25% do peso total, passados dez anos do procedimento, enquanto no grupo controle esse valor ficou em 2% ^2.

Anna Carolina Batista Dantas, médica cirurgiã do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e com atuação em Cirurgia Bariátrica, deixa claro que, antes da cirurgia bariátrica, as opções de tratamento para obesidade, sejam invasivas ou medicamentosas, eram raras. 

“Havia poucos medicamentos, com resultados ruins para a perda de peso e com muitos efeitos colaterais. O grande impacto da cirurgia bariátrica foi, a meu ver, promover uma maior consciência da obesidade, como uma doença crônica, grave e de difícil tratamento”, resume ela, que também é membro da Comissão Científica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), biênio 2023-24.

A bariátrica, portanto, foi uma cirurgia revolucionária por promover um tratamento eficaz, seguro e sustentado para pacientes com obesidade grave [IMC acima de 40 kg/m²] que antes dela sequer tinham opções terapêuticas, como relata a médica. “As medicações antigas promoviam uma perda de 5% do peso inicial, sem causar muito impacto em outras doenças associadas. A cirurgia bariátrica, por sua vez, levava a uma perda sustentada de mais de 30% do peso inicial ao longo dos anos, sempre associada ao melhor controle da hipertensão, do diabetes e da gordura no fígado”, compara.

Quem mais se beneficia da cirurgia bariátrica?

Logo no início das cirurgias bariátricas, foi criado um Consenso com diretrizes para sua indicação. “O Consenso de 1991 para a normatização da Bariátrica recomendava a realização da cirurgia para pessoas com IMC maior que 40 ou maior que 35, quando a obesidade estivesse associada a outras comorbidades, como o diabetes, por exemplo. Mas agora nós sabemos, baseado em grande número de estudos científicos, que a cirurgia bariátrica traz benefícios já para pacientes com IMC acima de 35 e até para pessoas com IMC maior que 30, que tenham doenças metabólicas como diabetes não controlada”, conta Anna Carolina.

A partir desses entendimentos, um consenso novo foi lançado no final de 2022 pela Federação Mundial de Cirurgia Bariátrica (IFSO) e pela Sociedade Americana (ASMBS) com essas novas recomendações ³ 

Evolução e atualização das técnicas

Não foi apenas a indicação para a cirurgia bariátrica que mudou nas últimas décadas, as abordagens cirúrgicas também evoluíram muito - e continuam a evoluir com a introdução da robótica, por exemplo - para trazer mais qualidade de vida ao paciente. “Hoje existe uma gama de novas técnicas possíveis, mas que ainda requerem validação científica e acompanhamento de longo prazo. É por isso que, mesmo com essa evolução técnica, as cirurgias bariátricas mais realizadas no Brasil e no Mundo ainda são o bypass Gástrico em Y-de-Roux e a Gastrectomia Vertical (Sleeve)”, explica a médica.

A cirurgia bariátrica que se popularizou nos anos 1990 não existe mais e, em seu lugar, graças ao avanço tecnológico da laparoscopia nos anos 2000 e a padronização da técnica no ensino e no treinamento da cirurgia, foi observado um aumento da segurança e melhoria dos resultados. “O Brasil se destaca no ensino do bypass gástrico em vários centros especializados, promovendo acesso ao tratamento cirúrgico da obesidade com qualidade e segurança”, reforça Anna Carolina.

Além do bypass, nos últimos 15 anos, houve um grande avanço da técnica sleeve (gastrectomia vertical), que rapidamente se popularizou e hoje é a mais realizada no mundo, com exceção do Brasil. Isso permitiu que mais cirurgiões oferecessem opções de tratamento aos seus pacientes.

A vez da endoscopia bariátrica

“Durante os últimos dez anos, o maior salto no tratamento da obesidade foi certamente a endoscopia bariátrica, que pode ser aliada no preparo pré-operatório dos pacientes, no tratamento das complicações da cirurgia bariátrica e, mais recentemente, no tratamento do reganho de peso, com muita tecnologia e de forma minimamente invasiva⁴”, lista a médica.

Além desses usos, a endoscopia bariátrica tem sido usada com segurança e eficácia como uma opção de tratamento para casos de sobrepeso e obesidade menos graves, principalmente em pessoas com IMC entre 27 e 35 kg/m², seja com o uso do balão intragástrico ou com a gastroplastia endoscópica.

Soluções contra o reganho de peso

A literatura demonstra que a cirurgia bariátrica tem um resultado excelente ao longo dos anos, com perda sustentada de 30% do peso inicial na maioria dos pacientes. Entretanto, é sabido que cerca de 10 a 15% dos pacientes podem voltar a ter obesidade por causa do reganho de peso.

“É importante ressaltar que pequenas oscilações no peso durante o tratamento são esperadas e que ganhar 5 quilos após a bariátrica não configura o chamado reganho de peso. Para isso, é necessário que haja um ganho importante do peso perdido, considerando-se de forma geral; é algo como recuperar mais de 50% do peso que se perdeu com a cirurgia”, descreve Anna Carolina, lembrando que há também alguns casos de perda insuficiente de peso com o procedimento, ou seja, menos quilos do que o esperado.

De forma geral, considera-se recidiva da obesidade se o paciente perdeu menos que 20% do seu peso total ou se reganhou peso e agora está 20% acima do peso em relação ao pré-operatório.

As opções de tratamento para reganho de peso têm avançado muito nos últimos anos, especialmente com a chegada de novas medicações como os análogos de GLP-1, como a semaglutida e a tirzepatida, e o tratamento endoscópico. “As evidências científicas mostram que ambas as opções têm perdas de peso modestas, com cerca de 10% do peso inicial, e requerem tratamento continuado, seja uma manutenção contínua da medicação ou novas sessões do procedimento endoscópico”, elucida a médica.

É por isso que há ainda mais uma opção, a cirurgia revisional5. “Essa escolha tem crescido entre os pacientes, mas ainda com indicações específicas e maior risco de complicações em relação à primeira bariátrica. Nos Estados Unidos, cerca de metade das cirurgias revisionais são realizadas por Doença do Refluxo após o Sleeve”, conclui.

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