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Tremor essencial

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É bastante comum encontrar pessoas que apresentam algum tipo de tremor. Normalmente, os membros superiores (braços e mãos) são os mais afetados, ao fazer algum movimento. Essa condição clínica chama-se tremor essencial e, mesmo sem alterar a expectativa de vida de seu portador, pode comprometer sua rotina. Conheça mais sobre essa enfermidade, suas características, seus sintomas e os tratamentos disponíveis.

O que é tremor essencial?

Apesar de não ser tão divulgado, o tremor essencial (TE) é um transtorno comum. Ele é um distúrbio neurológico caracterizado por um tremor incontrolável durante um movimento voluntário, como escrever ou beber água, e atinge principalmente os braços e as mãos, mas costuma acometer também a cabeça, a língua, o queixo e a laringe (caixa de voz). Quando já está mais avançado, pode ainda se manifestar nas pernas.

Os estudos mostram que a prevalência do tremor essencial varia de 0,5% a 6%, dependendo da população, da etnia e da idade, mas, entre os idosos com mais de 65 anos, chega a 4,5% 1. Os números confirmam que a incidência do tremor essencial exige mais atenção médica, mas seu diagnóstico é bastante difícil.

Segundo dados da Academia Brasileira de Neurologia (ABN) 2, de 30% a 50% dos diagnósticos que deveriam ser de tremor essencial são confundidos com doença de Parkinson ou distonia. Isso ocorre porque as causas dessa condição não estão completamente definidas.

Quais são as causas do tremor essencial?

Ainda não se sabe ao certo o que provoca o tremor essencial. As pesquisas mais recentes apontam para várias hipóteses, como: atividades anormais nos circuitos do cérebro, alteração nas redes de neurônios, neurodegeneração e disfunção dos neurotransmissores gabaérgicos, responsáveis pela calma e relaxamento, principalmente no cerebelo e no tronco cerebral. Os neurologistas sabem que é uma doença que compromete a atividade elétrica nos circuitos motores, incluindo o córtex cerebral e o tálamo, regiões que participam do controle dos músculos. Daí a presença do tremor durante o movimento. Muitos casos também têm origem no histórico familiar, entretanto, não se pode afirmar que há uma causa genética ou um fator de risco genético associado ao tremor essencial.

Como é feito o diagnóstico do tremor essencial?

O tremor essencial exige um diagnóstico cuidadoso, já que é uma doença progressiva e heterogênea e não existem exames laboratoriais ou testes específicos para identificá-la. É necessário fazer uma investigação minuciosa: os especialistas devem considerar a idade, o gênero e o histórico familiar do paciente; se ele é portador de outras doenças ou faz uso de medicamentos que causam tremores; além de realizar testes neurológicos. Fazer um levantamento detalhado dos sintomas também é fundamental: há quanto tempo eles surgiram, em quais situações o tremor aparece (em repouso ou em movimento), se ocorre piora em momentos de estresse e ansiedade, quais partes tremem e com qual frequência e se há rigidez muscular.

Alguns pesquisadores apontam que, para se concluir um diagnóstico de tremor essencial, é necessário conferir alguns critérios:

  • se é um tremor de ação isolado em ambos os membros superiores;
  • com duração mínima de três anos;
  • se há tremor em outros locais, como cabeça e voz, porém, considerando que não é comum acometer exclusivamente cabeça e voz;
  • se há piora em situação de estresse;
  • Com essas informações detalhadas, os especialistas podem descartar a hipótese de outros transtornos, como mal de Parkinson, distonia e esclerose múltipla, e classificar a condição clínica como tremor essencial.

Há tipos diferentes de tremor essencial?

Há dois tipos de tremor essencial, com características fisiopatológicas diferentes: o de início precoce e o de início tardio.

O tremor essencial de início precoce aparece por volta dos 20 anos, costuma piorar nos primeiros períodos, alcança estabilidade e volta a se agravar com o envelhecimento. Ele é mais comum entre os homens, o paciente costuma ter histórico familiar e seus sintomas prevalecem nos membros superiores (raramente, esses pacientes vão apresentar sintomas em outras partes do corpo).

Já o tremor essencial de início tardio dá seus primeiros sinais após os 60 anos de idade e surge principalmente em mulheres. Muitas vezes, não é possível identificar um histórico familiar de tremor e ocorre um comprometimento da voz e da cabeça com maior frequência.

Nos dois tipos, os sintomas tendem a piorar com o avançar da idade e ainda podem aparecer outros comprometimentos, como alterações auditivas (perda da audição), cognitivas (um leve comprometimento por causa do envolvimento do cerebelo, responsável pela coordenação e equilíbrio) e psíquicas (transtorno de humor e ansiedade).

Quais são as principais diferenças entre tremor essencial e Doença de Parkinson?

Como o tremor essencial é constantemente confundido com o mal de Parkinson, é importante estar atento. No tremor essencial:

  • os movimentos são mais lentos.
  • não há rigidez muscular.
  • não há um tremor de repouso isolado.
  • é relativamente constante.
  • o tremor concentra-se no punho.

Intra-hepático: comete os ductos biliares dentro do fígado e muitas vezes é classificado como um tipo de câncer de fígado;

Perihilar: ocorre nos ductos fora do fígado. O tipo mais recorrente é o tumor de Klatskin, que acomete a região onde os ductos direito e esquerdo se encontram, originando o ducto hepático comum.

Distal: acomete a porção do ducto biliar que fica mais próxima do intestino delgado e também é chamado de colangiocarcinoma extra-hepático.

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5 mitos sobre a distonia que você precisa conhecer

Essa condição neurológica costuma provocar dores e espasmos que atrapalham a vida do paciente. Mas a falta de informação é igualmente perigosa

A distonia é uma doença complexa e pode se apresentar de diferentes formas para cada paciente. Em comum, está o fato de ainda existirem muitos mitos envolvidos, atrapalhando o bom entendimento para a busca do tratamento adequado.

Com a ajuda de Felipe Mendes, neurocirurgião e membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, desvendamos os principais deles:

1. Distonia é sempre igual

Não é verdade. A distonia é um distúrbio neurológico do movimento muito complexo e altamente variável, caracterizado por contrações musculares involuntárias, afetando desde crianças pequenas a adultos mais velhos. A causa exata da distonia ainda não é conhecida, mas a suspeita é de que haja um funcionamento anormal dos gânglios da base, uma parte profunda do cérebro que ajuda a controlar a coordenação dos movimentos.

A distonia pode ser classificada levando em consideração fatores como idade de início dos sintomas, áreas do corpo afetadas e a causa subjacente. Um exemplo é a distonia focal, limitada a uma área específica do corpo, como o pescoço (distonia cervical ou torcicolo espasmódico), os olhos (blefaroespasmo), a mandíbula, a boca e a face interior (distonia oromandibular), as cordas vocais (distonia laríngea), e os braços e pernas (distonia de membro).

2. Pouco ainda se sabe sobre esse quadro

A ciência já sabe que existem diferentes causas para a distonia, que podem ser genéticas ou até não ter uma causa aparente e muito bem definida, sendo nesse caso chamada de distonia primária ou idiopática. Um outro exemplo é a discinesia tardia, relacionada a alguns tipos de medicamentos, causando geralmente movimentos anormais nos olhos e na boca. Além disso, existem outros tipos de distonias secundárias, associadas a várias condições ou doenças, tais como tumores cerebrais, Doença de Parkinson e Acidente Vascular Cerebral (AVC).

3. Distonia tem cura

Não tem. E o tratamento geralmente é focado em aliviar os sintomas, uma vez que a cura completa não é possível. As opções podem incluir medicamentos para aliviar os espasmos, fisioterapia para melhorar a função e reduzir a gravidade dos sintomas, terapia ocupacional, que auxilia no gerenciamento das atividades diárias, e suspensão de medicamentos que possam contribuir com a piora da distonia. Em casos graves e resistentes a outras formas de tratamento, a Estimulação Cerebral Profunda (DBS, sigla em inglês para Deep Brain Stimulation) pode ser considerada uma boa opção.

4. Pais com a doença não passam para seus filhos

Infelizmente, isso não é verdade, já que alguns tipos de distonia podem ter uma predisposição genética importante. A distonia hereditária é associada a mutações genéticas específicas que podem ser transmitidas de geração em geração. A boa notícia é que esse grupo de pacientes tem uma resposta excelente ao DBS.

5. Quem tem distonia não pode trabalhar

Nem sempre, já que o impacto da doença na capacidade de trabalho pode variar de caso para caso. Em alguns pacientes, a condição pode causar limitações físicas significativas, que afetam o desempenho das atividades no dia a dia. Em outros, o paciente consegue realizar suas tarefas com o suporte adequado, como ajustes no ambiente de serviço e algumas outras adaptações. A causa da distonia, a gravidade dos sintomas e a resposta ao tratamento influenciam diretamente na capacidade de realizar as atividades do cotidiano, sejam no ambiente domiciliar ou no corporativo.

Quer saber mais sobre a doença? Entenda como é feito o diagnóstico e tratamento da distonia.

ATENÇÃO: A lei restringe a venda destes dispositivos a médicos ou mediante prescrição médica. As indicações, contraindicações, advertências e instruções de uso podem ser encontradas na etiqueta do produto fornecida com cada dispositivo ou em www.IFU-BSCI.com. Os produtos mostrados apenas para fins INFORMATIVOS e a venda pode não ter sido aprovada em alguns países. Este material não se destina ao uso na França. 2024 Copyright © Boston Scientific Corporation ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

ATENÇÃO II: Este material é apenas para fins informativos e não para diagnóstico médico. Esta informação não constitui aconselhamento médico ou jurídico, e a Boston Scientific não faz nenhuma representação em relação aos benefícios médicos incluídos nesta informação. A Boston Scientific recomenda fortemente que você consulte seu médico em todos os assuntos relativos à sua saúde

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Recuperação de um Procedimento de Estimulação da Medula Espinhal

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Recuperação de um Procedimento de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal

O seu sistema de Estimulação da Medula Espinhal (SCS - Spinal Cord Stimulator) é projetado para ajudar você a obter alívio de dor em longo prazo em diferentes partes do seu corpo, para que você possa voltar às suas atividades diárias e voltar a se sentir você mesmo.

Quando você tiver o seu Sistema de Estimulação da Medula Espinhal, você vai começar o próximo capítulo da sua vida. Você pode se sentir impaciente para voltar a atividades que agora podem ser menos dolorosas. Ainda assim, recuperar-se de qualquer procedimento leva tempo. Veja abaixo dicas gerais, mas certifique-se de seguir as recomendações do seu médico para voltar às suas atividades normais com base na sua situação. 

Diretrizes Gerais

Após o seu procedimento, é importante limitar algumas atividades enquanto você se recupera. Durante as primeiras duas semanas, não:

  • Levante objetos de mais de 2 quilos
  • Faça atividades físicas rigorosas, como se torcer, dobrar ou escalar
  • Levantar os braços acima da cabeça se teve novos eletrodos implantados
  • Puxar ou sacudir os eletrodos

Quando Ligar para seu Médico

A sua equipe de saúde dará informações específicas sobre quando você deve ligar para eles. Em geral, ligue para seu médico se você:

  • Tiver dor ao redor do implante por mais de duas semanas
  • Perceber muita vermelhidão ao redor das áreas da ferida, para que o seu médico possa verificar quanto a infecções (em casos raros, pode haver uma reação ao implante)
  • Planejar fazer mudanças de estilo de vida devido a ter um controle de dor melhor

Utilizando o Seu Controle Remoto de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal

Um controle remoto permite que você ligue e desligue a estimulação, aumente e diminua os níveis de estimulação e selecione diferentes áreas no seu corpo utilizando configurações ou programas projetados especificamente para você.

Armazenando e Manuseando o Seu Controle Remoto

O seu controle remoto foi testado para garantir que funcione como deveria. Existem maneiras para mantê-lo sempre na melhor condição. Você não deve:

  • Expor a condições de calor ou frio extremas, pois componentes eletrônicos sensíveis podem ser danificados, em particular em calor elevado
  • Deixar o seu controle remoto no carro ou em área externa por muito tempo
  • Armazenar o seu controle remoto por muito tempo em temperaturas menores que -20 °C/-4 °F ou maiores que 60 °C/140 °F
  • Derrubar o seu controle remoto em superfícies duras
  • Molhá-lo, exceto para limpeza

Limpando o Seu Controle Remoto

É melhor limpar o seu controle remoto utilizando um detergente suave - não um limpador abrasivo. Utilize um pano ou tecido levemente umedecido. Remova qualquer resíduo de sabão com um pano levemente umedecido com água. 

Como Carregar o Seu Sistema de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal

  1. Conectando ao Fornecimento de Energia

Conecte o fornecimento de energia a uma tomada e conecte à estação de base. 

Estação de Base

Fonte de Alimentação 

  1. Carregando o Carregador

Coloque o carregador na estação de base. Quando o seu carregador estiver totalmente carregado, a luz ficará verde.

Luz Verde = Totalmente Carregado
Luz Âmbar = Parcialmente Carregado
Nenhuma Luz = Uma Conexão está Frouxa

  1. Utilizando o Cinto

Coloque o carregador no bolso do cinto carregador e pressione o botão de energia. Feche a aba. Certifique-se de que o carregador esteja virado para fora. 

Para abrir, solte a tira de fechamento de gancho-e-laço e puxe pelo laço do cinto. 

Passe o cinto carregador por sua cintura e insira a tira de volta pelo laço. Certifique-se de que o carregador esteja diretamente sobre o estimulador. 

Puxe a tira na direção oposta e fixe o prendedor de gancho-e-laço.

Se necessário, você pode ajustar o outro lado.

  1. Localizando o Estimulador

O carregador irá apitar de forma contínua enquanto procura pelo estimulador. Para localizar o estimulador, posicione o carregador sobre a área do implante e mova ao redor até que o apito pare.

  1. Carregando as Pontas
  • Ocasionalmente, verifique o carregador para garantir que esteja centralizado sobre o estimulador, uma vez que isso vai garantir o tempo de carregamento mais curto.
  • A luz indicadora pode ficar âmbar. Isto é normal e você pode continuar carregando.
  • Se o carregador precisar de recarga, ele irá apitar lentamente independente do alinhamento do estimulador.
  • Continue carregando até ouvir o BIPE DUPLO, indicando que o estimulador está totalmente carregado.
  • Você também pode verificar o indicador de bateria do estimulador no controle remoto para garantir que recarregou completamente a bateria do seu estimulador.
*Importante: Segurança de Carregamento

Enquanto carrega o seu dispositivo, o sistema de carregamento ficará quente. Isto é normal. Para carregar o seu dispositivo com segurança, siga essas dicas simples:

  • NÃO carregue enquanto dorme, pois isso pode resultar em queimaduras
  • Sempre utilize o cinto do carregador ou um adesivo para evitar queimaduras
  • Se sentir dor ou desconforto, pare o carregamento e entre em contato com a Boston Scientific
  1. Carregamento Completo

Quando terminar de carregar, remova o cinto do carregador e devolva o seu carregador para a estação de base.

Armazenamento e Manuseio do Seu Sistema de Carregamento de Estimulação da Medula Espinhal

Apesar de testes confiáveis terem sido realizados no seu sistema de carregamento para garantir a qualidade de fabricação e desempenho, existem algumas coisas que podem danificar permanentemente os seus componentes. Para ajudar a estender a vida útil do seu carregador, siga essas orientações simples:

  • Não exponha o seu sistema de carregamento a condições de calor ou frio excessivas, uma vez que os componentes eletrônicos sensíveis do carregador podem ser danificados por temperaturas extremas, particularmente calor elevado.
  • Não deixe o seu carregador no carro ou em ambientes externos por longos períodos.
  • Se você planeja armazenar o seu sistema de carregamento por um período estendido, tome cuidado para que a temperatura de armazenamento não exceda -20-60 °C (-4-140 °F).
  • Manuseie o sistema com cuidado e não derrube o seu carregador.
  • Além da limpeza ocasional (vide abaixo), evite molhar o seu sistema de carregamento.

Limpando o Seu Sistema de Carregamento de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal 

Você pode limpar o seu sistema de carregamento de Estimulação da Medula Espinhal utilizando álcool ou um detergente suave aplicado com um tecido ou lenço. Certifique-se de remover qualquer resíduo de detergentes saponáceos com um tecido levemente umedecido com água. Não utilize limpadores abrasivos para a limpeza.

Agora que você se informou sobre Recuperação de um Procedimento de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal, aproveite e acesse demais conteúdos sobre Sistema Nervoso

Saiba mais sobre o Saber da Saúde

Saber da Saúde é uma iniciativa da Boston ScientificTM com o objetivo de disseminar conhecimento científico sobre saúde para o maior número de brasileiros possível.

A desinformação não pode ser um obstáculo para o acesso à saúde. Acreditamos que com informação confiável, pacientes e redes de apoio podem tomar decisões com mais agilidade, obtendo diagnósticos mais cedo e buscando tratamentos cada vez mais eficazes, oferecendo suporte mais adequado para as condições de cada paciente.

3 mitos que atrapalham o tratamento do Parkinson

Sistema Nervoso

3 mitos que atrapalham o tratamento do Parkinson

A doença não afeta apenas idosos e nem sempre o paciente terá tremores. E quanto mais gente souber disso, mais rápido será o acesso ao tratamento

É comum que o Parkinson seja imediatamente associado aos tremores que caracterizam o estado mais avançado da doença. Além disso, muitos acreditam que se trata de uma condição típica de pessoas mais velhas, sendo impossível de acontecer nos mais jovens. No entanto, essas duas afirmações não passam de mitos que ainda são comumente espalhados por aí, impactando até mesmo o acesso de pacientes ao tratamento adequado.

Com a ajuda de Eduardo Alho, neurocirurgião da Clínica de Dor e Funcional (SP) com pós-doutorado no Departamento de Neurologia da Universidade de São Paulo, vamos elucidar esses e outros mitos sobre a doença.

Parkinson é uma doença debilitante e terminal Para o neurocirurgião, esse talvez seja o principal mito que ele ouve no consultório. “Mas a verdade é que existe um espectro amplo da doença e muitas possibilidades de tratamento, desde medicamentos, reabilitação física, até o tratamento cirúrgico”, assegura. Porém, “o Parkinson é uma doença degenerativa e que pode, sim, limitar os pacientes do ponto de vista físico. Porém, se for diagnosticado e tratado corretamente, essas limitações podem ser contornadas e permanecerão imperceptíveis em uma parcela grande dos pacientes.”

A doença só afeta os movimentos. Até mesmo médicos não especialistas podem pensar que isso seja verdade. Mas não é assim que acontece. A doença de Parkinson tem sintomas além dos motores e que podem afetar mais a vida cotidiana do que as dificuldades de movimento. E isso inclui olfato prejudicado, distúrbios do sono, déficit cognitivo, prisão de ventre, ansiedade e depressão, fadiga, dor (principalmente em um membro), formigamento e outros1.

O tratamento não funciona bem. É verdade que, infelizmente, há pacientes que não evoluem bem, a despeito dos tratamentos medicamentosos, exercícios, reabilitação e cirurgias. “Esta realidade, porém, não acontece para a maioria dos pacientes. Do total de pessoas com Parkinson, apenas uma minoria terá critérios para cirurgia, sendo que desses, a maioria tem um bom controle dos sintomas, com qualidade de vida”, observa o médico. No entanto, segundo ele, é importante ter em mente que qualquer um dos tratamentos não reverte as causas da doença (que é progressiva e degenerativa), mas busca retardar e aliviar os sintomas. Por isso, é importante continuar realizando atividades físicas para ajudar a manter as funções motoras e cognitivas desses pacientes.

ATENÇÃO: A lei restringe a venda destes dispositivos a médicos ou mediante prescrição médica. As indicações, contraindicações, advertências e instruções de uso podem ser encontradas na etiqueta do produto fornecida com cada dispositivo ou em www.IFUBSCI.com. Os produtos mostrados apenas para fins INFORMATIVOS e a venda pode não ter sido aprovada em alguns países. Este material não se destina ao uso na França. 2023 Copyright © Boston Scientific Corporation ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

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Estimulação Cerebral Profunda no Parkinson: quando é indicado?

Sistema Nervoso

DBS no Parkinson: quando é indicado?

Com o tempo, o medicamento usado para o controle dos sintomas pode deixar de trazer o resultado esperado. É a hora de avaliar o implante de eletrodos cerebrais

Na trilha de tratamento da doença de Parkinson é esperado que, com o passar do tempo, ocorra uma escalada por novas escolhas terapêuticas. À medida que o controle dos sintomas vai ficando mais difícil, novas classes de medicamentos e até mesmo cirurgias poderão ser indicadas de forma isolada ou associada com o intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente.

Quais os tratamentos disponíveis para a doença de Parkinson?

As chamadas drogas dopaminérgicas, especialmente a levodopa, revolucionaram o tratamento do Parkinson décadas atrás, mas, geralmente, elas funcionam bem somente nos primeiros anos da doença”, explica Vanessa Milanese, especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, com subespecialidade em Neurocirurgia Funcional e distúrbios do movimento pela Universidade da Flórida (EUA). “Isso porque, conforme o Parkinson evolui durante os anos, ocorre o que chamamos de flutuação motora, ou seja, o paciente se sente bem no momento em que medicamento está fazendo efeito, mas volta a se sentir mal quando esse efeito termina”, completa a médica.

É justamente para melhorar a qualidade de vida que a Estimulação Cerebral Profunda (DBS, sigla em inglês para Deep Brain Stimulation) tem sido usada como terapia adjuvante (complementar), controlando os sintomas motores do Parkinson ao mesmo tempo em que pode reduzir o uso de medicamentos1. “No Brasil, seguindo os critérios do Rol da ANS, é preciso aguardar entre quatro e cinco anos de evolução do Parkinson para sugerir a neurocirurgia para a estimulação cerebral profunda”, afirma a neurocirurgiã.

A indicação para DBS dependerá de uma avaliação multidisciplinar feita com especialistas em fisioterapia, fonoaudiologia, psiquiatria e neurologia, que vai avaliar se todas as medicações usadas estão otimizadas e concluir se o paciente é elegível para a cirurgia. Para que o procedimento seja eficaz, é importante que o implante seja realizado antes dos medicamentos começarem a perder seus efeitos1.

Veja: Com a doença há 10 anos, Henrique Alexandre encontrou no trabalho voluntário um novo propósito de vida depois do diagnóstico

Quando a estimulação cerebral profunda é indicada?

O tratamento é recomendado nas seguintes situações:

  • Para pacientes que tenham entre cinco e 15 anos de evolução da doença de Parkinson. Em pessoas mais jovens, geralmente, a indicação pode ser postergada.2
  • Após a completa avaliação multidisciplinar sobre os riscos e benefícios do procedimento e em que se exclua problemas de saúde, como hipertensão
  • Após a realização do teste de Prolopa®, para avaliar os sintomas motores do paciente sem medicação e com a medicação aumentada. O teste utiliza a metodologia Unified Parkinson Disease Racing Scale (escala unificada para avaliação da doença de Parkinson) e, com ela, o médico busca a melhora de 25% dos sintomas com o uso dos remédios.1

"Além desses itens, também recomendamos a estimulação cerebral profunda antes dos 70 anos de idade, porque pacientes mais velhos correm um risco maior de sangramento durante o procedimento”, conta Vanessa. A especialista também aponta que a cirurgia é contraindicada para pessoas com depressão grave, bem como para pacientes com problemas de marcha ou acamados.

Você tem diagnóstico de Parkinson ou conhece alguém com a doença? Acesse nossa página de especialidade e confira tudo que você precisa para cuidar da sua saúde ou de algum conhecido.

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ATENÇÃO II: Este material é apenas para fins informativos e não para diagnóstico médico. Esta informação não constitui aconselhamento médico ou jurídico, e a Boston Scientific não faz nenhuma representação em relação aos benefícios médicos incluídos nesta informação. A Boston Scientific recomenda fortemente que você consulte seu médico em todos os assuntos relativos à sua saúde.

NM = 1655005 – AA – Saber da Saúde

Quais são os tratamentos disponíveis para o tremor essencial?

O principal objetivo do tratamento do tremor essencial é melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente. E vale lembrar que essa condição não tem cura. Como a doença tende a piorar com a passar do tempo, é fundamental considerar as necessidades do paciente: muitos perdem a autonomia para desempenhar atividades da rotina, como se servir ou se vestir sozinhos, têm dificuldade para escrever e digitar ou sentem os impactos na carreira profissional, já que, além dos membros superiores, a voz e a cabeça ficam trêmulas.

O tratamento mais usual é o medicamentoso. Drogas como o propranolol, primidona, gabapentina, benzodiazepínicos e topiramato são indicadas para reduzir os sintomas do tremor essencial.

O tratamento com toxina botulínica (Botox) é recomendado para o tremor na cabeça: a substância é inserida nos músculos mais ativos com o auxílio do ultrassom, paralisando-os. Como as aplicações são temporárias, normalmente, é necessário ajustar a dose da substância até se conseguir o resultado desejado.

Quando a cirurgia para o Tremor Essencial é indicada?

O aprimoramento das tecnologias tem permitido procedimentos cada vez mais seguros, sem efeitos colaterais, e com controle dos sintomas mesmo nos casos mais graves e comprometidos.

Embora ainda não seja uma opção adotada em larga escala, o tratamento cirúrgico beneficia a maioria dos pacientes. Os portadores de tremor essencial e suas equipes médicas avaliam o impacto que a doença tem em sua rotina e a eficácia do tratamento medicamentoso antes de optar pela operação.

Ainda não se sabe ao certo o que provoca o tremor essencial. As pesquisas mais recentes apontam para várias hipóteses, como: atividades anormais nos circuitos do cérebro, alteração nas redes de neurônios, neurodegeneração e disfunção dos neurotransmissores gabaérgicos, responsáveis pela calma e relaxamento, principalmente no cerebelo e no tronco cerebral. Os neurologistas sabem que é uma doença que compromete a atividade elétrica nos circuitos motores, incluindo o córtex cerebral e o tálamo, regiões que participam do controle dos músculos. Daí a presença do tremor durante o movimento. Muitos casos também têm origem no histórico familiar, entretanto, não se pode afirmar que há uma causa genética ou um fator de risco genético associado ao tremor essencial.

O tremor essencial exige um diagnóstico cuidadoso, já que é uma doença progressiva e heterogênea e não existem exames laboratoriais ou testes específicos para identificá-la. É necessário fazer uma investigação minuciosa: os especialistas devem considerar a idade, o gênero e o histórico familiar do paciente; se ele é portador de outras doenças ou faz uso de medicamentos que causam tremores; além de realizar testes neurológicos. Fazer um levantamento detalhado dos sintomas também é fundamental: há quanto tempo eles surgiram, em quais situações o tremor aparece (em repouso ou em movimento), se ocorre piora em momentos de estresse e ansiedade, quais partes tremem e com qual frequência e se há rigidez muscular.

Alguns pesquisadores apontam que, para se concluir um diagnóstico de tremor essencial, é necessário conferir alguns critérios:

  • se há tremor em outros locais, como cabeça e voz, porém, considerando que não é comum acometer exclusivamente cabeça e voz;
  • se há piora em situação de estresse;
  • Com essas informações detalhadas, os especialistas podem descartar a hipótese de outros transtornos, como mal de Parkinson, distonia e esclerose múltipla, e classificar a condição clínica como tremor essencial.

Há dois tipos de tremor essencial, com características fisiopatológicas diferentes: o de início precoce e o de início tardio.

O tremor essencial de início precoce aparece por volta dos 20 anos, costuma piorar nos primeiros períodos, alcança estabilidade e volta a se agravar com o envelhecimento. Ele é mais comum entre os homens, o paciente costuma ter histórico familiar e seus sintomas prevalecem nos membros superiores (raramente, esses pacientes vão apresentar sintomas em outras partes do corpo).

Já o tremor essencial de início tardio dá seus primeiros sinais após os 60 anos de idade e surge principalmente em mulheres. Muitas vezes, não é possível identificar um histórico familiar de tremor e ocorre um comprometimento da voz e da cabeça com maior frequência.

Nos dois tipos, os sintomas tendem a piorar com o avançar da idade e ainda podem aparecer outros comprometimentos, como alterações auditivas (perda da audição), cognitivas (um leve comprometimento por causa do envolvimento do cerebelo, responsável pela coordenação e equilíbrio) e psíquicas (transtorno de humor e ansiedade).

Como o tremor essencial é constantemente confundido com o mal de Parkinson, é importante estar atento. No tremor essencial:

  • os movimentos são mais lentos.
  • não há rigidez muscular.
  • não há um tremor de repouso isolado.
  • é relativamente constante.
  • o tremor concentra-se no punho.

O principal objetivo do tratamento do tremor essencial é melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente. E vale lembrar que essa condição não tem cura. Como a doença tende a piorar com a passar do tempo, é fundamental considerar as necessidades do paciente: muitos perdem a autonomia para desempenhar atividades da rotina, como se servir ou se vestir sozinhos, têm dificuldade para escrever e digitar ou sentem os impactos na carreira profissional, já que, além dos membros superiores, a voz e a cabeça ficam trêmulas.

O tratamento mais usual é o medicamentoso. Drogas como o propranolol, primidona, gabapentina, benzodiazepínicos e topiramato são indicadas para reduzir os sintomas do tremor essencial.

O tratamento com toxina botulínica (Botox) é recomendado para o tremor na cabeça: a substância é inserida nos músculos mais ativos com o auxílio do ultrassom, paralisando-os. Como as aplicações são temporárias, normalmente, é necessário ajustar a dose da substância até se conseguir o resultado desejado.

O aprimoramento das tecnologias tem permitido procedimentos cada vez mais seguros, sem efeitos colaterais, e com controle dos sintomas mesmo nos casos mais graves e comprometidos.

Embora ainda não seja uma opção adotada em larga escala, o tratamento cirúrgico beneficia a maioria dos pacientes. Os portadores de tremor essencial e suas equipes médicas avaliam o impacto que a doença tem em sua rotina e a eficácia do tratamento medicamentoso antes de optar pela operação.

A estimulação cerebral profunda (DBS) é indicada para quem, apesar do uso de medicamentos, tem as atividades cotidianas afetadas pelos tremores. Nessa cirurgia, eletrodos cerebrais, conectados a um marcapasso colocado abaixo da clavícula, são implantados na região do tálamo com o objetivo de, quando estimulados, cessarem os tremores. Estudos recentes comprovam a eficácia desse tratamento: quando os eletrodos estão bem localizados, há uma estabilidade no quadro de tremores por mais de 10 anos 3

A talamotomia é outra cirurgia indicada para o tremor essencial, mas, diferentemente da DBS, costuma ser recomendada para pacientes mais velhos, para os quais a eletroestimulação cerebral é contraindicada. Nesse procedimento, guiado por ressonância magnética, é feita uma lesão na região do tálamo a fim de que os tremores diminuam consideravelmente e haja ganho de qualidade de vida.

A estimulação cerebral profunda (DBS) é indicada para quem, apesar do uso de medicamentos, tem as atividades cotidianas afetadas pelos tremores. Nessa cirurgia, eletrodos cerebrais, conectados a um marcapasso colocado abaixo da clavícula, são implantados na região do tálamo com o objetivo de, quando estimulados, cessarem os tremores. Estudos recentes comprovam a eficácia desse tratamento: quando os eletrodos estão bem localizados, há uma estabilidade no quadro de tremores por mais de 10 anos 3 .

A talamotomia é outra cirurgia indicada para o tremor essencial, mas, diferentemente da DBS, costuma ser recomendada para pacientes mais velhos, para os quais a eletroestimulação cerebral é contraindicada. Nesse procedimento, guiado por ressonância magnética, é feita uma lesão na região do tálamo a fim de que os tremores diminuam consideravelmente e haja ganho de qualidade de vida.

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Com a ajuda de Felipe Mendes, neurocirurgião e membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, desvendamos os principais deles:

1. Distonia é sempre igual

Não é verdade. A distonia é um distúrbio neurológico do movimento muito complexo e altamente variável, caracterizado por contrações musculares involuntárias, afetando desde crianças pequenas a adultos mais velhos. A causa exata da distonia ainda não é conhecida, mas a suspeita é de que haja um funcionamento anormal dos gânglios da base, uma parte profunda do cérebro que ajuda a controlar a coordenação dos movimentos.

A distonia pode ser classificada levando em consideração fatores como idade de início dos sintomas, áreas do corpo afetadas e a causa subjacente. Um exemplo é a distonia focal, limitada a uma área específica do corpo, como o pescoço (distonia cervical ou torcicolo espasmódico), os olhos (blefaroespasmo), a mandíbula, a boca e a face interior (distonia oromandibular), as cordas vocais (distonia laríngea), e os braços e pernas (distonia de membro).

2. Pouco ainda se sabe sobre esse quadro

A ciência já sabe que existem diferentes causas para a distonia, que podem ser genéticas ou até não ter uma causa aparente e muito bem definida, sendo nesse caso chamada de distonia primária ou idiopática. Um outro exemplo é a discinesia tardia, relacionada a alguns tipos de medicamentos, causando geralmente movimentos anormais nos olhos e na boca. Além disso, existem outros tipos de distonias secundárias, associadas a várias condições ou doenças, tais como tumores cerebrais, Doença de Parkinson e Acidente Vascular Cerebral (AVC).

3. Distonia tem cura

Não tem. E o tratamento geralmente é focado em aliviar os sintomas, uma vez que a cura completa não é possível. As opções podem incluir medicamentos para aliviar os espasmos, fisioterapia para melhorar a função e reduzir a gravidade dos sintomas, terapia ocupacional, que auxilia no gerenciamento das atividades diárias, e suspensão de medicamentos que possam contribuir com a piora da distonia. Em casos graves e resistentes a outras formas de tratamento, a Estimulação Cerebral Profunda (DBS, sigla em inglês para Deep Brain Stimulation) pode ser considerada uma boa opção.

4. Pais com a doença não passam para seus filhos

Infelizmente, isso não é verdade, já que alguns tipos de distonia podem ter uma predisposição genética importante. A distonia hereditária é associada a mutações genéticas específicas que podem ser transmitidas de geração em geração. A boa notícia é que esse grupo de pacientes tem uma resposta excelente ao DBS.

5. Quem tem distonia não pode trabalhar

Nem sempre, já que o impacto da doença na capacidade de trabalho pode variar de caso para caso. Em alguns pacientes, a condição pode causar limitações físicas significativas, que afetam o desempenho das atividades no dia a dia. Em outros, o paciente consegue realizar suas tarefas com o suporte adequado, como ajustes no ambiente de serviço e algumas outras adaptações. A causa da distonia, a gravidade dos sintomas e a resposta ao tratamento influenciam diretamente na capacidade de realizar as atividades do cotidiano, sejam no ambiente domiciliar ou no corporativo.

Quer saber mais sobre a doença? Entenda como é feito o diagnóstico e tratamento da distonia.

ATENÇÃO: A lei restringe a venda destes dispositivos a médicos ou mediante prescrição médica. As indicações, contraindicações, advertências e instruções de uso podem ser encontradas na etiqueta do produto fornecida com cada dispositivo ou em www.IFU-BSCI.com. Os produtos mostrados apenas para fins INFORMATIVOS e a venda pode não ter sido aprovada em alguns países. Este material não se destina ao uso na França. 2024 Copyright © Boston Scientific Corporation ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados.

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Recuperação de um Procedimento de Estimulação da Medula Espinhal

Sistema Nervoso

Recuperação de um Procedimento de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal

O seu sistema de Estimulação da Medula Espinhal (SCS - Spinal Cord Stimulator) é projetado para ajudar você a obter alívio de dor em longo prazo em diferentes partes do seu corpo, para que você possa voltar às suas atividades diárias e voltar a se sentir você mesmo.

Quando você tiver o seu Sistema de Estimulação da Medula Espinhal, você vai começar o próximo capítulo da sua vida. Você pode se sentir impaciente para voltar a atividades que agora podem ser menos dolorosas. Ainda assim, recuperar-se de qualquer procedimento leva tempo. Veja abaixo dicas gerais, mas certifique-se de seguir as recomendações do seu médico para voltar às suas atividades normais com base na sua situação. 

Diretrizes Gerais

Após o seu procedimento, é importante limitar algumas atividades enquanto você se recupera. Durante as primeiras duas semanas, não:

  • Levante objetos de mais de 2 quilos
  • Faça atividades físicas rigorosas, como se torcer, dobrar ou escalar
  • Levantar os braços acima da cabeça se teve novos eletrodos implantados
  • Puxar ou sacudir os eletrodos

Quando Ligar para seu Médico

A sua equipe de saúde dará informações específicas sobre quando você deve ligar para eles. Em geral, ligue para seu médico se você:

  • Tiver dor ao redor do implante por mais de duas semanas
  • Perceber muita vermelhidão ao redor das áreas da ferida, para que o seu médico possa verificar quanto a infecções (em casos raros, pode haver uma reação ao implante)
  • Planejar fazer mudanças de estilo de vida devido a ter um controle de dor melhor

Utilizando o Seu Controle Remoto de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal

Um controle remoto permite que você ligue e desligue a estimulação, aumente e diminua os níveis de estimulação e selecione diferentes áreas no seu corpo utilizando configurações ou programas projetados especificamente para você.

Armazenando e Manuseando o Seu Controle Remoto

O seu controle remoto foi testado para garantir que funcione como deveria. Existem maneiras para mantê-lo sempre na melhor condição. Você não deve:

  • Expor a condições de calor ou frio extremas, pois componentes eletrônicos sensíveis podem ser danificados, em particular em calor elevado
  • Deixar o seu controle remoto no carro ou em área externa por muito tempo
  • Armazenar o seu controle remoto por muito tempo em temperaturas menores que -20 °C/-4 °F ou maiores que 60 °C/140 °F
  • Derrubar o seu controle remoto em superfícies duras
  • Molhá-lo, exceto para limpeza

Limpando o Seu Controle Remoto

É melhor limpar o seu controle remoto utilizando um detergente suave - não um limpador abrasivo. Utilize um pano ou tecido levemente umedecido. Remova qualquer resíduo de sabão com um pano levemente umedecido com água. 

Como Carregar o Seu Sistema de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal

  1. Conectando ao Fornecimento de Energia

Conecte o fornecimento de energia a uma tomada e conecte à estação de base. 

Estação de Base

Fonte de Alimentação 

  1. Carregando o Carregador

Coloque o carregador na estação de base. Quando o seu carregador estiver totalmente carregado, a luz ficará verde.

Luz Verde = Totalmente Carregado
Luz Âmbar = Parcialmente Carregado
Nenhuma Luz = Uma Conexão está Frouxa

  1. Utilizando o Cinto

Coloque o carregador no bolso do cinto carregador e pressione o botão de energia. Feche a aba. Certifique-se de que o carregador esteja virado para fora. 

Para abrir, solte a tira de fechamento de gancho-e-laço e puxe pelo laço do cinto. 

Passe o cinto carregador por sua cintura e insira a tira de volta pelo laço. Certifique-se de que o carregador esteja diretamente sobre o estimulador. 

Puxe a tira na direção oposta e fixe o prendedor de gancho-e-laço.

Se necessário, você pode ajustar o outro lado.

  1. Localizando o Estimulador

O carregador irá apitar de forma contínua enquanto procura pelo estimulador. Para localizar o estimulador, posicione o carregador sobre a área do implante e mova ao redor até que o apito pare.

  1. Carregando as Pontas
  • Ocasionalmente, verifique o carregador para garantir que esteja centralizado sobre o estimulador, uma vez que isso vai garantir o tempo de carregamento mais curto.
  • A luz indicadora pode ficar âmbar. Isto é normal e você pode continuar carregando.
  • Se o carregador precisar de recarga, ele irá apitar lentamente independente do alinhamento do estimulador.
  • Continue carregando até ouvir o BIPE DUPLO, indicando que o estimulador está totalmente carregado.
  • Você também pode verificar o indicador de bateria do estimulador no controle remoto para garantir que recarregou completamente a bateria do seu estimulador.
*Importante: Segurança de Carregamento

Enquanto carrega o seu dispositivo, o sistema de carregamento ficará quente. Isto é normal. Para carregar o seu dispositivo com segurança, siga essas dicas simples:

  • NÃO carregue enquanto dorme, pois isso pode resultar em queimaduras
  • Sempre utilize o cinto do carregador ou um adesivo para evitar queimaduras
  • Se sentir dor ou desconforto, pare o carregamento e entre em contato com a Boston Scientific
  1. Carregamento Completo

Quando terminar de carregar, remova o cinto do carregador e devolva o seu carregador para a estação de base.

Armazenamento e Manuseio do Seu Sistema de Carregamento de Estimulação da Medula Espinhal

Apesar de testes confiáveis terem sido realizados no seu sistema de carregamento para garantir a qualidade de fabricação e desempenho, existem algumas coisas que podem danificar permanentemente os seus componentes. Para ajudar a estender a vida útil do seu carregador, siga essas orientações simples:

  • Não exponha o seu sistema de carregamento a condições de calor ou frio excessivas, uma vez que os componentes eletrônicos sensíveis do carregador podem ser danificados por temperaturas extremas, particularmente calor elevado.
  • Não deixe o seu carregador no carro ou em ambientes externos por longos períodos.
  • Se você planeja armazenar o seu sistema de carregamento por um período estendido, tome cuidado para que a temperatura de armazenamento não exceda -20-60 °C (-4-140 °F).
  • Manuseie o sistema com cuidado e não derrube o seu carregador.
  • Além da limpeza ocasional (vide abaixo), evite molhar o seu sistema de carregamento.

Limpando o Seu Sistema de Carregamento de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal 

Você pode limpar o seu sistema de carregamento de Estimulação da Medula Espinhal utilizando álcool ou um detergente suave aplicado com um tecido ou lenço. Certifique-se de remover qualquer resíduo de detergentes saponáceos com um tecido levemente umedecido com água. Não utilize limpadores abrasivos para a limpeza.

Agora que você se informou sobre Recuperação de um Procedimento de Sistema de Estimulação da Medula Espinhal, aproveite e acesse demais conteúdos sobre Sistema Nervoso

Saiba mais sobre o Saber da Saúde

Saber da Saúde é uma iniciativa da Boston ScientificTM com o objetivo de disseminar conhecimento científico sobre saúde para o maior número de brasileiros possível.

A desinformação não pode ser um obstáculo para o acesso à saúde. Acreditamos que com informação confiável, pacientes e redes de apoio podem tomar decisões com mais agilidade, obtendo diagnósticos mais cedo e buscando tratamentos cada vez mais eficazes, oferecendo suporte mais adequado para as condições de cada paciente.

3 mitos que atrapalham o tratamento do Parkinson

Sistema Nervoso

3 mitos que atrapalham o tratamento do Parkinson

A doença não afeta apenas idosos e nem sempre o paciente terá tremores. E quanto mais gente souber disso, mais rápido será o acesso ao tratamento

É comum que o Parkinson seja imediatamente associado aos tremores que caracterizam o estado mais avançado da doença. Além disso, muitos acreditam que se trata de uma condição típica de pessoas mais velhas, sendo impossível de acontecer nos mais jovens. No entanto, essas duas afirmações não passam de mitos que ainda são comumente espalhados por aí, impactando até mesmo o acesso de pacientes ao tratamento adequado.

Com a ajuda de Eduardo Alho, neurocirurgião da Clínica de Dor e Funcional (SP) com pós-doutorado no Departamento de Neurologia da Universidade de São Paulo, vamos elucidar esses e outros mitos sobre a doença.

Parkinson é uma doença debilitante e terminal Para o neurocirurgião, esse talvez seja o principal mito que ele ouve no consultório. “Mas a verdade é que existe um espectro amplo da doença e muitas possibilidades de tratamento, desde medicamentos, reabilitação física, até o tratamento cirúrgico”, assegura. Porém, “o Parkinson é uma doença degenerativa e que pode, sim, limitar os pacientes do ponto de vista físico. Porém, se for diagnosticado e tratado corretamente, essas limitações podem ser contornadas e permanecerão imperceptíveis em uma parcela grande dos pacientes.”

A doença só afeta os movimentos. Até mesmo médicos não especialistas podem pensar que isso seja verdade. Mas não é assim que acontece. A doença de Parkinson tem sintomas além dos motores e que podem afetar mais a vida cotidiana do que as dificuldades de movimento. E isso inclui olfato prejudicado, distúrbios do sono, déficit cognitivo, prisão de ventre, ansiedade e depressão, fadiga, dor (principalmente em um membro), formigamento e outros1.

O tratamento não funciona bem. É verdade que, infelizmente, há pacientes que não evoluem bem, a despeito dos tratamentos medicamentosos, exercícios, reabilitação e cirurgias. “Esta realidade, porém, não acontece para a maioria dos pacientes. Do total de pessoas com Parkinson, apenas uma minoria terá critérios para cirurgia, sendo que desses, a maioria tem um bom controle dos sintomas, com qualidade de vida”, observa o médico. No entanto, segundo ele, é importante ter em mente que qualquer um dos tratamentos não reverte as causas da doença (que é progressiva e degenerativa), mas busca retardar e aliviar os sintomas. Por isso, é importante continuar realizando atividades físicas para ajudar a manter as funções motoras e cognitivas desses pacientes.

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Estimulação Cerebral Profunda no Parkinson: quando é indicado?

Sistema Nervoso

DBS no Parkinson: quando é indicado?

Com o tempo, o medicamento usado para o controle dos sintomas pode deixar de trazer o resultado esperado. É a hora de avaliar o implante de eletrodos cerebrais

Na trilha de tratamento da doença de Parkinson é esperado que, com o passar do tempo, ocorra uma escalada por novas escolhas terapêuticas. À medida que o controle dos sintomas vai ficando mais difícil, novas classes de medicamentos e até mesmo cirurgias poderão ser indicadas de forma isolada ou associada com o intuito de melhorar a qualidade de vida do paciente.

Quais os tratamentos disponíveis para a doença de Parkinson?

As chamadas drogas dopaminérgicas, especialmente a levodopa, revolucionaram o tratamento do Parkinson décadas atrás, mas, geralmente, elas funcionam bem somente nos primeiros anos da doença”, explica Vanessa Milanese, especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, com subespecialidade em Neurocirurgia Funcional e distúrbios do movimento pela Universidade da Flórida (EUA). “Isso porque, conforme o Parkinson evolui durante os anos, ocorre o que chamamos de flutuação motora, ou seja, o paciente se sente bem no momento em que medicamento está fazendo efeito, mas volta a se sentir mal quando esse efeito termina”, completa a médica.

É justamente para melhorar a qualidade de vida que a Estimulação Cerebral Profunda (DBS, sigla em inglês para Deep Brain Stimulation) tem sido usada como terapia adjuvante (complementar), controlando os sintomas motores do Parkinson ao mesmo tempo em que pode reduzir o uso de medicamentos1. “No Brasil, seguindo os critérios do Rol da ANS, é preciso aguardar entre quatro e cinco anos de evolução do Parkinson para sugerir a neurocirurgia para a estimulação cerebral profunda”, afirma a neurocirurgiã.

A indicação para DBS dependerá de uma avaliação multidisciplinar feita com especialistas em fisioterapia, fonoaudiologia, psiquiatria e neurologia, que vai avaliar se todas as medicações usadas estão otimizadas e concluir se o paciente é elegível para a cirurgia. Para que o procedimento seja eficaz, é importante que o implante seja realizado antes dos medicamentos começarem a perder seus efeitos1.

Veja: Com a doença há 10 anos, Henrique Alexandre encontrou no trabalho voluntário um novo propósito de vida depois do diagnóstico

Quando a estimulação cerebral profunda é indicada?

O tratamento é recomendado nas seguintes situações:

  • Para pacientes que tenham entre cinco e 15 anos de evolução da doença de Parkinson. Em pessoas mais jovens, geralmente, a indicação pode ser postergada.2
  • Após a completa avaliação multidisciplinar sobre os riscos e benefícios do procedimento e em que se exclua problemas de saúde, como hipertensão
  • Após a realização do teste de Prolopa®, para avaliar os sintomas motores do paciente sem medicação e com a medicação aumentada. O teste utiliza a metodologia Unified Parkinson Disease Racing Scale (escala unificada para avaliação da doença de Parkinson) e, com ela, o médico busca a melhora de 25% dos sintomas com o uso dos remédios.1

"Além desses itens, também recomendamos a estimulação cerebral profunda antes dos 70 anos de idade, porque pacientes mais velhos correm um risco maior de sangramento durante o procedimento”, conta Vanessa. A especialista também aponta que a cirurgia é contraindicada para pessoas com depressão grave, bem como para pacientes com problemas de marcha ou acamados.

Você tem diagnóstico de Parkinson ou conhece alguém com a doença? Acesse nossa página de especialidade e confira tudo que você precisa para cuidar da sua saúde ou de algum conhecido.

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